FORMULIR PENDAFTARAN LIM@S JABAR 2013

FORMULIR PENDAFTARAN

Liga Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)

HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA

(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah benar kepala sekolah dari :

SD/SMP/SMA :                                                                                                         

Nama                 :                                                                                                        

Alamat              :                                                                                                        

                                                                 Telpon :                                                     

                Telah mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum dibawah ini dengan satu pembimbing  untuk mengikuti ……………………………………………………….......................

……………………………………………………………………………**)yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon :

Pembimbing     :

Nama                 :______________________________________________ (L/P)*)

TTL                   :____________________________________________________

Jabatan              :____________________________________________________

Alamat              :____________________________________________________

No. Hp              :____________________________________________________

Data Peserta:

1. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

2. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

3. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

4. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

                     

                                                                                ……………………………………………... 2013

                                                                                 Kepala SD/SMP/ SMA.......

                                                                                N I P :   

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulis nama perlombaan yang akan diikuti

Catatan : Formulir ini dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan  

klik disini untuk Download Formulir Pendaftaran dari sekolah SD/SMP/SMA

FORMULIR PENDAFTARAN

Liga Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)

HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA

(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah benar kepala sekolah dari :

MI/MTs/ MA    :                                                                                                        

Nama                 :                                                                                                        

Alamat              :                                                                                                        

                                                                 Telpon :                                                     

                Telah mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum dibawah ini dengan satu pembimbing  untuk mengikuti ……………………………………………………….......................

…………………………………………………………………………**) yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon :

Pembimbing     :

Nama                 : ______________________________________________ (L/P)*)

TTL                   :____________________________________________________

Jabatan              :____________________________________________________

Alamat              :____________________________________________________

No. HP              :____________________________________________________

Data Peserta:

1. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

2. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

3. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

4. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

                     

                                                                                  …………………………………………... 2013

                                                                                 Kepala MI/MTs/ MA.........

                                                                               

                                                                                                           N I P :  

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulis nama perlombaan yang akan diikuti

Catatan : Formulir ini dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan  


klik disini untuk Download Formuir Pendaftaran dari sekolah MI/MTS/MA