FORMULIR
PENDAFTARAN
Liga Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)
HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA
(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON
Yang bertanda tangan dibawah ini,
adalah benar kepala sekolah dari :
SD/SMP/SMA :
Nama :
Alamat :
Telpon
:
Telah mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum
dibawah ini dengan satu pembimbing untuk
mengikuti ……………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………**)yang diselenggarakan oleh
Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon :
Pembimbing :
Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Jabatan :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
No. Hp :____________________________________________________
Data Peserta:
1. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
2. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
3. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
4. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
……………………………………………...
2013
Kepala
SD/SMP/ SMA.......
N
I P :
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulis nama perlombaan yang akan diikuti
Catatan : Formulir ini dapat
digandakan sesuai dengan kebutuhan
FORMULIR
PENDAFTARAN
Liga Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)
HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA
(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON
Yang bertanda tangan dibawah ini,
adalah benar kepala sekolah dari :
MI/MTs/ MA :
Nama :
Alamat :
Telpon
:
Telah mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum
dibawah ini dengan satu pembimbing untuk
mengikuti ……………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………**) yang diselenggarakan oleh
Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon :
Pembimbing :
Nama :
______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Jabatan :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
No. HP :____________________________________________________
Data Peserta:
1. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
2. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
3. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
4. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
…………………………………………...
2013
Kepala
MI/MTs/ MA.........
N
I P :
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulis nama perlombaan yang akan diikuti
Catatan : Formulir ini dapat
digandakan sesuai dengan kebutuhan
klik disini untuk Download Formuir Pendaftaran dari sekolah MI/MTS/MA
klik disini untuk Download Formuir Pendaftaran dari sekolah MI/MTS/MA