FORMULIR
PENDAFTARAN
Liga
Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)
HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA
(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON
Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah benar kepala
sekolah dari:
SD/SMP/SMA/SMK:
Nama :
Alamat :
Telpon
:
Rayon yang diikuti :
Telah
mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum di bawah ini dengan satu
pembimbing untuk mengikuti ……………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………**) yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika
(HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon:
Pembimbing :
Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Jabatan :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
No. Hp :____________________________________________________
Data Peserta :
1. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
2. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
3. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
4. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
……………………………………………...
2014
Kepala
SD/SMP/ SMA/SMK ____________________
__________________________________
N
I P:
*) Coret
yang tidak perlu
**) Tulis
nama perlombaan yang akan diikuti
Catatan: Formulir ini dapat digandakan sesuai
dengan kebutuhan
FORMULIR
PENDAFTARAN
Liga
Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)
HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA
(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah benar kepala
sekolah dari:
MI/MTs/ MA :
Nama :
Alamat :
Telpon
:
Rayon yang diikuti :
Telah
mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum di bawah ini dengan satu
pembimbing untuk mengikuti ……………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………**) yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika
(HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon:
Pembimbing :
Nama : ______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Jabatan :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
No. HP :____________________________________________________
Data Peserta :
1. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
2. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
3. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
4. Nama :______________________________________________ (L/P)*)
TTL :____________________________________________________
Kelas :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________
Perlombaan :____________________________________________________
…………………………………………...
2014
Kepala
MI/MTs/ MA______________________
__________________________________
N
I P:
*) Coret
yang tidak perlu
**) Tulis
nama perlombaan yang akan diikuti
Catatan: Formulir ini dapat digandakan sesuai
dengan kebutuhan